Case: lantionpohjan kivut, hermoston ylikuormitus, hypermobiliteetti, EDS?

Asiakkaan luvalla kerron casesta, jossa nuori nainen tuli joulukuussa -17 fysioterapiaan gynekologin lähetteellä yhdyntä- ja lantiokipujen vuoksi. Asiakkaalla oli ollut vaikeahko raskausaika ja synnytys muutamia vuosia sitten, johon liittyi vaikeita repeämiä sekä haasteellinen ja kivulias epiduraalin pistäminen. Asiakkaalla oli diagnosoitu endometrioosi ja ennen fysioterapian aloittamista leikkauksellinen hoito oli suunnitelmissa. Asiakas halusi kuitenkin välttää leikkauksen lähes keinolla millä hyvänsä, joten ennen tätä päätettiin kokeilla konservatiivista hoitoa.

Alkutilanteessa keskityimme pääsääntöisesti lantiokipujen hoitoon. Kivut ilmenivät kellotauluna ajatellen 6-12 puolella emättimessä ja tekivät yhdynnät lähes mahdottomiksi. Myös kirvelyä ja polttelua ilmeni sekä leposärkyä ja mm. käveleminen voimisti kipua. Vastaavaa kipua oli ollut asiakkaan mukaan jo ennen synnytystä syvemmällä lantionpohjassa, ja kertomansa mukaan kuvaillut kivut olivat olleen osa asiakkaan elämää lähes viisi vuotta.

Edellä mainittujen oireiden lisäksi asiakkaan toimintakyky oli heikentynyt väsymysoireiston (diagnoosilla krooninen väsymysoireyhtymä) sekä tuki- ja liikuntaelimistön monipaikkaisen kivun takia. Lisäksi toiminnalliset vatsavaivat ja -säryt olivat läsnä. Asiakasta huimasi lähes päivittäin, ja suhteellisen kevytkin rasitus sai hänet uupumaan hyvin voimakkaasti.

Kolmella ensimmäisellä vastaanottokerralla lantionpohjan ja lantion toimintaa tutkittiin pääsääntöisesti EMG-mittauksilla ja manuaalisella lantionpohjan tutkimuksella. Ensimmäinen kysymysmerkki oli kipupotilaan kanssa sopivan tutkimismenetelmän valitseminen, ja alkuun esimerkiksi intravaginaalisen elektrodin käytöstä keskusteltiin. Ennen EMG-mittauksia lantionpohja tutkittiin manuaalisesti, jotta esimerkiksi kiristävä arpikudos, kipupisteet tai lihasjännitykset olisi helpompi paikantaa. Varsinkin kipupotilailla myös limakalvojen kunto täytyy tarkistaa, etenkin kun asiakas kertoi limakalvojen oireilevan kirvelynä ja kutinana. Terveen limakalvon väri on vaaleanpunainen ja pinta on ehjä eikä hiertymiä näy.

Kävimme elektrodin laiton ennen mittauksia läpi. Asiakas laittoi elektrodin paikalleen omassa rauhassa vessassa liukuvoiteen kanssa. Asettamisen yhteydessä kävi ilmi tuttu kaava: kivun pelko oli suurempi mitä itse kipu olikaan, eikä asettaminen tai poisotto ollut niin tuskaista mitä asiakas ensiksi ajatteli. Asiakas otti uusia askelia kohti kivun hallintaansa ja oman kehonsa opettelua, joten jo pelkkä elektrodin kanssa toimiminen oli yksi osa kivun hoitoa. Itse mittauksissa lantionpohjan toimintakyky, voima ja aktivaationopeus olivat heikkoja. Kävimme paljon läpi esimerkiksi vulvodynian oirekuvaa, ja mitkä kaikki tekijät lantionpohjan kipuihin voivat vaikuttaa ja selittää.

Pikkuhiljaa kävi kuitenkin entistä selvemmäksi, että se suurin oire, ja asiakkaan toimintakykyyn vaikuttava haitta ei ollut suoranaisesti lantionpohjan kivut, vaan kokonaisvaltainen toimintakyvyn heikentyminen. Fysioterapiakäynnit sisälsivät hyvin vähän manuaalista käsittelyä ja enimmäkseen biopalauteharjoittelua sekä ohjausta ja neuvontaa. Käyntien jälkeen asiakkaan väsymys usein voimistui ja hän oli hyvin uupunut.

Tapaamisten myötä hermoston ylikuormittuneisuus alkoikin näytellä ns. isompaa roolia. Asiakkaan kädet hikosivat voimakkaasti, huimausta ilmeni usein, kädet ja jalat tärisivät ja hän oli uupunut. Työpäivistä asiakas kertoi selviävänsä, mutta vapaa-aika ja viikonloput tuntuivat menevän fyysisesti kevyestä mutta ihmisläheisestä työstä palautumiseen.

Terapiakertoja oli noin kolmen viikon välein, välillä harvemmin. Tavoitteena oli lievittää pääsääntöisesti sentraalista kipua mahdollisimman monipuolisella liikkeellä ja käsitellä myös kevyesti lihaskalvokudosta. Käsittely tapahtui asiakasta kuunnellen mutta tietoisesti hermostoa provosoiden, joinakin päivinä esimerkiksi pelkästään vatsamakuulla oleminen provosoi pahoinvoinnin pallean alueelle. Iso osa käynneistä oli keskustelua syy- ja seuraussuhteista, kipumekanismeista ja pohdintaa toimintakyvyn ylläpidosta. Asiakas hankki muutaman käyntikerran jälkeen kompressiopaidan ja -housut hillitsemään hermoston yliaktivaatio-oireita ja kipuja.

Asiakkaan kudostyyppi oli poikkeuksellisen joustavaa ja liikelaajuudet olivat laajat. Keskustelimme mahdollisesta fysiatrin konsultaatiosta liittyen hypermobiliteettiin ja mahdolliseen EDS:ään (Ehlers-Danlos-syndrooma). Diagnostisesti EDS on melko monimutkainen tapaus, ja myös sen tunnettuus on vaihtelevaa. Ohjasin asiakkaan fysiatrille, jonka tiesin kollegan välityksellä olevan perehtynyt erityisesti sidekudossairauksiin ja hän kävi siellä toukokuun lopussa. Itsessään diagnoosin saaminen potilaskorttiin ei ollut omaa työtäni ajatellen kaikkein olennaisinta, asiakkaan kokemat oireet ja haitat toimintakyvyssä olisivat edelleen relevantteja, diagnoosilla tai ilman. Asiakkaalle jonkinlaisen selityksen saaminen omille oireilleen oli tärkeämpää, eikä sitäkään pidä vähätellä.

Osana tutkimuksia asiakkaan lantiosta otettiin röntgenkuvat niin kahden kuin yhden jalan seisoma-asennossa. Kuvista kävi ilmi lantion voimalukituksen puute: asiakkaan seisoessa oikealla jalalla, vasen suoliluu näytti kuvista katsoen siirtyvän hieman alaspäin ja tämän näki parhaiten häpyliitoksesta. Vasemmalla jalalla seistessä lantioluut pysyivät vastaavassa tasossa mitä kahden jalan seisonnassa.

Asiakkaalle tämä jätti melko paljon kysymysmerkkejä, eikä syy-yhteys ollut ihan selvinnyt kuvien lausunnosta hänelle. Verratessa tätä kliiniseen tutkimukseen ja esimerkiksi pieneen yhden jalan kyykkyyn, sopi kuvantaminen tulos ainakin toiminnalliseen lantionhallinnan ongelmaan etenkin vasemmalle puolelle painottuen. Tavanomaisesta löysemmästä sidekudoksesta johtuen (Beightonin kriteereillä 9/9) voimalukituksen harjoittelu vaatii vähintään yhtä sinnikästä harjoittelua kuin ns. jämäkämmän sidekudoksen omaavalla. Beightonin kriteerit ovat yksi osa tutkimusta, jota käytetään arvioidessa hypermobiliteettioireyhtymää tai EDS:ää, eli mitä suuremmat pisteet, sitä joustavampi sidekudos on.

Mutta. Kun mietitään asiakkaan toimintakykyä kokonaisuudessaan, ei yllä mainitulla kuvantamisen tuloksella ollut ainakaan omaa työtä ajatellen se ratkaisevin painotus. Vasemman suoliluun toiminnallinen siirtyminen alaspäin ei itsessään saanut asiakasta uupuneeksi, suoriutumaan voimavarojensa äärirajoilla, kärsimään lantionpohjan kivuista, huimauksesta, migreenistä ja laaja-alaisesta tuki- ja liikuntaelimistön oireistosta. Asiakkaan tapauksessa koko kivunsäätelyjärjestelmä oli vuosien saatossa häiriintynyt niin, että itse kipuaistimus ja sen tulkinta oli muuttanut muotoaan.

Esimerkkinä: asiakas palasi muutama viikko sitten töihin useamman viikon kesälomaltaan. Loman aikana asiakkaan vointi oli ollut parempi, koska lepotaukoja pystyi pitämään omaan tahtiin ja palautumiselle oli oikeasti aikaa. Neljän työpäivän jälkeen alkoi melko yhtäkkisesti hyvin voimakas selkäkipu, jonka asiakas kertoi paikantuvan tarkasti epäonnisen huonosti menneen epiduraalipuuduksen pistokohtaan. Kipukohta oli ennenkin oireillut hämmentävän pienelle ja aina samalle alueelle. Kliinisessä tutkimuksessa ei kuitenkaan tullut ilmi juuri mitään kipua selittävää. Asiakkaan kuormituksessa ei ollut työn lisäksi mitään muutosta eikä taustalla ollut traumaa tms. Lisäksi asiakas kuvaili kipua täysin samanlaiseksi kuin se oli ollut pistoshetkellä.

On mahdollista, että työhön palatessa ja hermoston uudelleen ylikuormittuessa mieli laukaisi stressireaktiona tutun muistijäljen vanhasta kiputuntemuksesta. Muistiin liittyi ja liittyy edelleen lähes traumatisoiva tilanne jo ennestään jännittyneessä synnytystilanteessa, jota oli itsessään edeltänyt kivulias raskausaika. Kehon ja mielen ollessa niin pitkäaikaisesti kuormittunut saattoi keho oireilla lähes millä tavalla vaan ilman minkäänlaista mekaanista uhkaa.

Ymmärrettävästi asian hahmottaminen voi olla vaikeaa. Jos kuitenkaan asiaa ei oikeasti ymmärrä ja hahmota, mitä kipu on ja millä tavalla sen viesti voi häiriintyä, on sen sietäminenkin merkittävästi vaikeampaa ja monille myös pelottavaa. Tämä vaatii huolellista ohjausta, neuvontaa, selittämistä ja ennen kaikkea kuuntelua. Mikäli kenelle tahansa jää kokemus, että ei ole tullut kuulluksi, ei luottamustakaan voi kovin helposti ansaita.

Kävimme asiakkaan kanssa läpi muutamia harjoitteita kivun lieventämiseksi. Tavoitteena oli pureutua mahdollisimman vähillä harjoitteilla sekä lantion voimalukituksen haasteisiin, lantionpohjan toimintahäiriöihin kuin kivun lieventämiseen. Pelkästään harjoitteiden ohjaus ja lapulle tulostaminen ei kuitenkaan takaa sitä, että asiakkaan arjessa on voimavaroja niitä toteuttaa esimerkiksi kahdesti päivässä viidesti viikossa.  Asiakkaan tapauksessa on perusteltua käyttää vähän laajempaa työkalupakkia, joten annoin hänelle kokeiluun SI-vyön, joka voisi helpottaa ainakin lantion alueen kipuja.

Vaikka toimintakyvyssä onkin rajoitteita, on kuitenkin edelleen aktiviteetteja, joita fatiikista ja tuki- ja liikuntaelimistön kivuista huolimatta voi ainakin yrittää tehdä. Mikäli aiemmin on tykännyt käydä ryhmäliikunnassa, vaikka vähän vauhdikkaimmissa sellaisissa, voi voimavarojen vähentyessä kokeilla jotain selvästi kevyempää jumppaa. Ohjatut mindfullness-harjoitukset, kevyet kehonhuoltotunnit, ruuhkattomaan aikaan uimahallissa käyminen, 15 minuutin mittaiset pururatakävelyt tai pyörälenkit ovat esimerkkejä, joita voi kokeilla. Jos epäilee omaa jaksamista esimerkiksi puolen tunnin kevyessä ryhmäliikunnassa ja se ehkä jännittääkin, voi ohjaajaan ottaa yhteyttä jo etukäteen, ja kertoa, että joutuu ehkä lähtemään kesken kaiken pois. Kevytkin fyysinen harjoittelu on auttamatta hyväksi keholle, mutta annostelun kanssa voi lähteä liikkeelle vaikka viidestä minuutista kerrallaan. Samalla täytyy tosin myös hyväksyä se, että aikaisemmin on ehkä jaksanut moninkertaisen määrän kuormitusta ja liikuntaa.

Joten alkutilanteesta asetelma ja tavoitteet ovat muuttuneet melkoisesti asiakkaan kanssa. Hän on onnistunut muokkaamaan työmääräänsä hieman vähäisemmäksi ja kevyemmin kuormittavaksi. Tällä hetkellä endometrioosileikkausta on suunniteltu lykättäväksi toistaiseksi. Itse sairautta ei tunnetusti voi parantaa, mutta operatiivisesta hoidosta kuntoutuminen vaatii sekin voimavaroja. Jatkossakin hoidon tarpeen arviosta vastaa lääkäri.

Ainainen väsymys, uupumus ja aivosumu saattavat olla jo niin jokapäiväistä elämää, että sitä ei ehkä osaa oikein kyseenalaistaa. Joissain tapauksissa vastaukset ovat helppoja ja lukot aukeavat oikeilla avaimilla ensi yrittämällä. Toisinaan on tarve isommalle muutokselle, johon ei riitä pelkkä manuaalinen käsittely ja jumppailu. Siihen vaadittavaa motivaatiota ei kuitenkaan voi saada ulkoapäin, ja harvoin voidaan kertoa mitään tarkkaa aikataulua, milloin olo helpottaa tai esimerkiksi kivut lieventyvät, seksi tuntuu taas hyvältä ja mieli virkeältä. Oman kehon ja mielen rajat täytyy silti hyväksyä ja oppia hyödyntämään olemassa olevia voimavaroja. Vaikka rajoituksia tuntuisi olevan vino pino, on siellä niitä voimavarojakin. Ne täytyy vain osata poimia ehkä hieman eri oksilta mitä aiemmin, ja jatkaa niille oksille kurkottelua kärsivällisesti.

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s